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激素+“好友”，疗效好！
儿童过敏性紫癜是与血管自身免疫损伤有关的以小血管炎为主要病变的变态反应性疾病，以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾小球肾炎为主要特点的临床综合征，患儿中约有一半出现肾损害，此时称儿童过敏性紫癜性肾炎（HSPN）。
HSPN的发病与患儿自身免疫功能紊乱有着密切的关系，目前临床上主要采取激素干预治疗，配合其他药物，称为激素+“好友”，以显著改善患儿病症，缓解病情。
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激素干预疗法
用药方法：初始阶段给予1.5～2.0mg/（kgｄ），治疗1～2个月后，根据患儿尿常规、24h尿蛋白定量的检测结果以及病症改善情况，改为隔日晨起顿服，每2～4周可酌情减少2.5～5mg，治疗时间持续3个月左右。
糖皮质激素具有很好的抗过敏、抗炎以及免疫抑制等作用，是临床上治疗HSPN的主要药物，对改善临床症状效果显著。
这可能是由于糖皮质激素类药物可以抑制炎症介质，阻断前列腺素E2以及5-羟色胺的生成，从而在一定程度上增强患儿病变毛细血管的通透性，改善肾组织周边血管微循环，抑制慢性或者急性炎症反应的发生，从而达到减少炎症细胞的大量合成或分泌，降低细胞炎性因子（TNF-α、IL-8）基因表达的目的。
本方案临床实践者认为[1]，患者经泼尼松治疗后尿蛋白和尿红细胞较治疗前明显降低（P＜0.05），血清IgA水平明显降低（P＜0.05），可能是糖皮质激素可以预防甚至阻碍尿蛋白和尿红细胞对其肾脏的损伤，肾脏损害降低，又反过来促进HSPN的临床症状减轻。
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激素+丙种球蛋白
用药方法：患者在抗血小板、抗过敏等常规疗治疗的同时，给予甲基强的松龙1～2mg/kg静脉滴注，qd，当血小板计数恢复正常后，改晨起顿服泼尼松片1.5mg/（kgｄ）（最大剂量不超过50mg/d）。在此基础上加用丙种球蛋白静脉注射，mg/kg，qd，连续使用3d。４周为一个疗程，连续治疗２个疗程。
丙种球蛋白能够补充机体内缺少的免疫球蛋白，可以改变抗体和抗原比例，使免疫复合物体积改变，降低人体IgE水平，使Ｉ型变态反应引起的组织损伤以及血管内皮修复。丙种球蛋白还可通过免疫反馈调节机体免疫功能，减少肾脏等器官的免疫损伤；将免疫球蛋白内含有的大量抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快达到暂时免疫保护状态。
本方案临床实践者认为[2]，丙种球蛋白联用激素治疗儿童过敏性紫癜性肾炎疗效肯定，可降低患者尿蛋白和尿红细胞水平，适合临床应用。
另有多篇研究表明[3-5]，HSPN患儿联用地塞米松与丙种球蛋白治疗取得的效果满意，患儿凝血功能、免疫功能及肾功能均得到改善。
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激素+他克莫司
用药方法：HSPN患儿先给予基础治疗（双嘧达莫片维生素C等）。在此基础上给予小剂量醋酸泼尼松片0.5mg/（kgd），晨起顿服，依据患者病情变化每服用1~2周减量5mg，直到每天服用10mg，维持此剂量服用至治疗结束；他克莫司胶囊0.05mg/（kgd），分2次于餐前1h服用，中间间隔12h，每月监测血药浓度,使其维持在4~8ng/ml。持续治疗3个月。
小剂量醋酸泼尼松能增加患者耐受性，同时他克莫司可以提高糖皮质激素受体的亲和力，加快细胞内受体的应答，从而增强激素的免疫抑制作用，疗效确切，且药物不良反应较少。
本方案临床实践者认为[6]，他克莫司联合小剂量醋酸泼尼松治疗本病不仅临床疗效明显优于环磷酰胺联合足量激素治疗，还能降低不良反应发生率。
4
激素+吗替麦考酚酯
用药方法：HSPN患儿给予吗替麦考酚酯15～20mg/（kgd）餐前1h口服，每次最大剂量≤1g，分两次服用，服用3个月后减量至0.25～0.50mg/（kgd）维持，总疗程6个月；同时联合应用泼尼松1mg/（kgd）口服，连服8周待患儿尿蛋白转阴渐减量至停药。治疗6个月。
吗替麦考酚酯具有高效性、可逆性、选择性等特点，能抑制抗体产生及免疫细胞表面分子合成，而对肝、骨髓细胞等其他非淋巴细胞无明显抑制作用，并且淋巴细胞增值越旺盛，其抑制作用越强。此外，吗替麦考酚酯还可抑制动脉平滑肌、成纤维细胞内皮细胞增生，减轻肾实质损害，改善肾功能，防止肾小球硬化。
本方案临床实践者认为[7]，吗替麦考酚酯联合泼尼松能明显改善过敏性紫癜性肾炎患儿治疗效果及肾功能、免疫功能，且治疗安全性较好，值得临床推广使用。
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常规治疗（含激素）+低分子肝素钙
用药方法：HSPN患儿给予抗过敏药氯雷他定、抗组胺药西咪替丁、维生素C及维生素E等治疗，若患儿伴有消化道出血或明显腹痛症状，则行糖皮质激素治疗。在上述治疗基础上采用低分子肝素钙注射液皮下注射治疗，用药剂量为10U/kg/次，每日2次，持续治疗7天。
小剂量低分子肝素钙治疗儿童HSPN的机制可能为：
（1）抑制肥大细胞释放炎症因子，使炎症细胞浸润减少；
（2）通过激活抗凝血酶Ⅲ的活性，使血液高凝状态得到纠正，从而降低血黏度，使肾动脉供血得到改善；
（3）免疫活性明显，能对抗迟发性变态反应，影响免疫复合物肾炎的发生机制，抑制其与肾小球基底膜结合，防止免疫复合物激活补体导致肾损害，并抑制肾小球损害持续进展；
（4）在毛细血管基底膜阴离子屏障重建中起到促进作用，有助于减少蛋白尿。能阻止肾小球系膜细胞和基质增生，进而抑制儿童过敏性紫癜性肾炎慢性进展。
本方案临床实践者认为[8]，常规治疗（含激素）+低分子肝素钙治疗儿童HSPN能显著提高有效率（P＜0.05）并提高实验室指标的改善情况（P＜0.05）。
欢迎同行们发表对上述5种治疗方案的看法，如果您应用过上述方案或其他方案欢迎分享经验以供同行学习参考。
参考文献：
[1]白亚杰，朱翠敏.小儿过敏性紫癜性肾炎的影响因素分析及激素干预的效果研究[J].广西医科大学学报，，36（3）：-.
[2]李耀荣.丙种球蛋白联用激素治疗小儿过敏性紫癜性肾炎的疗效观察[J].天津药学，，29（5）：53-54.
[3]章波.地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿过敏性紫癜性肾炎的效果[J].中国处方药，，18(12):-.
[4]李兵.地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿过敏性紫癜性肾炎的效果[J].河南医学研究，，28(11):-.
[5]刘春，何克平.地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿过敏性紫癜性肾炎的临床疗效观察[J].临床合理用药杂志，，12(11):96-97.
[6]喻娟，张玉梅.小剂量泼尼松联合他克莫司治疗小儿过敏性紫癜性肾炎临床观察[J]中国药师，，22（11）：-.
[7]赵青，王裕萍，何海秋，等.吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗儿童紫癜性肾炎的效果及对肾功能、免疫功能的影响[J].临床误诊误治，，33（12）：29-33.
[8]荣志坚.低分子肝素钙治疗小儿过敏性紫癜性肾炎的效果[J].中国继续医学教育，，13（21）：-.
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：药聊斋.常怡勇
本文审核：医院青浦分院儿科主任医师徐灵敏
责任编辑：Wen
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