“中山时间”开播啦~~
医院风湿免疫科在疫情期间全面复工，颇具特色的诊疗吸引了五湖四海的病友接踵而至，其中不乏疑难病例，在困惑中，寻找蛛丝马迹、剥茧抽丝地探“案”过程，既纠结、又令人鼓舞，最终患者微笑离院令人欣慰。在此，我们团队在姜林娣主任领衔下，非常有幸与各位同道分享这些精彩病例，交流经验，互动学习。
反复下肢溃疡一例
病史回顾
基本信息：患者，男，34岁，厨师
病史特点：
1.患者因反复双足足趾溃疡10年入院。
2.年起患者反复出现双足足趾青紫、发凉，受压侧皮肤破溃，伴明显疼痛，病程中逐渐出现雷诺现象。年、年因外伤分别致右小指、右食指破溃、感染，截肢。年12月就诊外院，入院查血炎症指标及自身抗体均正常，行“右第2-4趾截肢术”，术后病情无好转，伤口愈合差。
3.既往史及个人史：年发现乙肝，未抗病*治疗。吸烟19年，10-20支/天，.12戒烟。
4.查体：Hcm，W60kg，BMI20.5kg/m2，右第1足趾溃破，左第2-5足趾末端、双手缺如指端青紫，皮温低，足背动脉搏动弱。
5.辅助检查：
a).1.9外院双上肢及右下肢动脉造影：左尺动脉发出后即闭塞；右尺动脉远段闭塞；右胫后动脉远段未见显示。
b)入院查血炎症指标均正常，自身抗体均阴性，C3、C4正常，HBsAg、HbeAb、HbcAb、乙肝病*前S1抗原均阳性，HBV-DNA2.06*。
c)四肢血压(mmHg):右上肢/85，右踝/80，右ABI1.23；左上肢/72，左踝部/75，左ABI1.09。
d)全身血管MRA：左腓动脉、胫后动脉远段显影不清，左胫前动脉远段显示不清。
e)B超：双下肢深静脉血流通畅。
f).12切除足趾我院病理读片：镜下见骨髓腔内血管扩张充血，血管周围炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，边缘组织坏死伴有中性粒细胞浸润灶，为炎症性病变。
病例分析
要点回顾
诊断：
1.乙肝相关性血管炎
2.血栓闭塞性脉管炎？
鉴别诊断：
1.静脉性下肢溃疡：主要见于静脉曲张、血栓后综合症等情况导致静脉功能不全，好发于踝内侧，足部少见，一般不发生于正常皮肤，主要见于脂肪硬化、白色萎缩部位，溃疡表浅，常伴下肢水肿、皮肤色素改变等。患者无下肢水肿、色素改变，无静脉曲张、血栓，静脉病变依据不足。
2.糖尿病足：由糖尿病微血管病变及神经病变所致，患者无糖尿病史，血糖正常，可予排除。
3.下肢动脉硬化闭塞症：多见于中老年人，是全身动脉硬化在下肢的表现，与高血压、糖尿病、高血脂等慢性病有关，患者无相关危险因素，辅助检查未见血管斑块依据，可予排除。
4.血栓闭塞性脉管炎：多见于20-40岁男性，与吸烟强相关，寒冷、感染等亦可诱发，主要累及四肢中小动脉，病理表现为阶段性、非化脓性炎症，血管壁淋巴细胞浸润及血管内血栓形成。结合患者病史，血栓闭塞性脉管炎并不能完全排除。
5.肿瘤：肿瘤本身如基底细胞癌可表现为下肢溃疡，某些血液系统肿瘤或实体肿瘤亦可诱发血管炎导致下肢溃疡，患者为慢性病史，无肿瘤相关实验室及病理依据，可予排除。
治疗：
乙肝相关性血管炎一般不主张长期使用激素治疗，因激素治疗不利于病*清除。一般建议予抗病*治疗降低病*载量，血浆置换清除免疫复合物。
本病例予恩替卡韦0.5mgqd抗病*、干细胞移植、羟氯喹mgbid以及西洛他唑、阿司匹林、沙格雷酯、贝前列素治疗。转归：
治疗后1月：四肢末端青紫、发黑明显好转，创面愈合。见图。
参考文献
1.PannierF,RabeE.DifferentialDiagnosisofLegUlcers.Phlebology;28(SUPPL1):55-60
2.SharmaA,SharmaK.HepatotropicViralInfectionAssociatedSystemicVasculitides-HepatitisBVirusAssociatedPolyarteritisNodosaandHepatitisCVirusAssociatedCryoglobulinemicVasculitis.JClinExpHepatol,;3(3):-
作者简介
作者：
刘冬梅博士医院风湿免疫科主治医师。以第一作者发表SCI论文10余篇，主持上海市科委课题1项,医院优秀青年基金课题支持。
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