经方百案研读案1：淋雨受寒
一 淋雨受寒张某，年42岁，住云南省昆明市武庙下南联升巷底。肾气素亏。于年9月2日返家途中，时值阴雨，感冒风寒而病。初起即身热恶寒，头疼体痛，沉迷嗜卧（即少阴病但欲寐之病情也），兼见渴喜热饮不多，脉沉细而兼紧象。医生没说患者的性别，估计患者是男的。从医案的描述中可知，患者于返家途中淋雨，其病从风寒而来。症状主要表现在三个方面：①发热，怕冷，头疼，四肢关节痛或肌肉酸痛。②精神萎靡不振，卧床不起，口渴，喜欢喝热水，但是量不大。③脉沉细而兼紧象。既往史是肾气素亏。《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”身热恶寒、头疼体痛的症状为太阳病证的主要表现。《伤寒论》第条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”沉迷嗜卧的症状为少阴病证的主要表现。脉沉细而兼紧象，而且“肾气素亏”，充分说明了患者表现出来的症状是少阴病之表证。《伤寒论》第01条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻*细辛附子汤主之。”按照经方的逻辑，这个患者应该是麻*细辛附子汤证。这里必须要注意一点，就是患者口渴，喜欢喝热水，但是量不大的症状，此症状与太阳温病有相似之处。《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”太阳温病的口渴为体内缺水的表现，所以不怕冷；太阳伤寒的口渴为水寒不化气的表现，所以怕冷。二者的症状表现差别在于太阳温病的口渴为饮水多，且喜凉饮，而太阳伤寒为口渴但饮水不多，且喜热饮。舌苔白滑，质夹青紫，由于肾气素亏，坎阳内弱，无力卫外固表以抵抗客邪，以致寒风乘虚直入少阴，阻塞真阳运行之机，而成是状。以仲景麻辛附子汤，温经解表辅正除邪治之。黑附片6克，麻*10克（先煮数沸，去沫），北细辛6克，桂尖1克。日，服上方一剂即汗，身热已退，唯觉头晕咳嗽，神怯。表邪虽解，肺寒尚未肃清，阳气尚虚，以四逆合二陈加细辛、五味子，扶阳温寒主之。黑附片50克，干姜26克，甘草10克，广皮10克，法夏1克，茯苓1克，北细辛4克，五味子2克。一剂尽，咳嗽立止，食量增加，精神恢复，病遂痊愈。第一次开方，医生即开出了麻*细辛附子汤，但在此基础上加了一味桂尖（桂枝），不知是何用意？麻*细辛附子汤本身在体内的药力作用为直上直下，从肾到肺再到皮毛，将进入体内的寒邪迅速驱逐出去。桂枝虽然也是发表的作用，但其功效在于纵横通脉络，有了横向作用，此时加入桂枝会不会反而牵制了麻*细辛附子汤直上直下的功效呢？再看其开出的麻*细辛附子汤中药物的剂量：黑附片6克，麻*10克，北细辛6克，桂尖1克。不同于仲景原方的剂量及用药比例。仲景原方：“麻*二两，细辛二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。”按照汉代药物的计量方法，一两大约为15.克，附子大者一枚约等于20～0克，小者一枚为15克。也就是麻*为0克，细辛为0克，炮附子为0克或15克，这样看来其用药比例要么为1:1:1，要么为1:1:0.5。由此看来，医案中医生开出的麻*细辛附子汤的用药剂量及比例和原方有很大差别。对于经方来说，用药剂量和比例是非常重要的一个因素，变动势必会影响药物的疗效。而这一点，恐怕也是患者明明为典型的麻*细辛附子汤证，服用此方应该有一剂知二剂已的疗效，却偏偏没有按此节奏起效的原因吧。再看患者服用麻*细辛附子汤后，“身热已退”表证解，但还有头晕，咳嗽，神怯的症状。医生又根据这些症状开出了四逆汤的加减。这个辨证依据描述得太过薄弱，若是仅凭头晕，咳嗽，神怯就开出四逆汤加减则太令人费解。推测当时患者除了头晕，咳嗽，神怯外，还应该有脉象沉的症状，所以医生才开出此方的，正如《伤寒论》第2条所说：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”以上医案原文选自《吴佩衡医案》伤寒名医验案精选---麻*附子细辛汤经方百案研读案2：午后发热
马某，女，74岁。年7月21日初诊。午后发热，体温8℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲。然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白。脉大无力。
归纳医案的描述，患者的主要症状有：
①发热：午后发热，体温8℃左右，口不渴。②腹中不适感：饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散、腹不胀。③手心热：手心热甚于手背。④精力不济：气短神疲。⑤脉大无力。
单看患者午后发热的症状，有日晡所发潮热的特点，有些像白虎汤证，但其口不渴，所以排除白虎汤证。如果其午后发热、口不渴还兼有恶寒的症状，则应该用桂枝汤或麻*汤了。然而，关于恶寒这一点，此医案中并未描述，说明此患者并非单纯的伤寒或中风。
再看患者手心热、气短神疲、脉大无力等症状，均符合伤寒虚劳的特征。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”这段条文讲的是虚劳病的特点：脉浮大无力，手足烦热，春夏严重些，秋冬见好些，男人易遗精，四肢酸痛、消瘦、无力行走。再结合患者发病时间恰好是夏天，这些足以说明患者为虚劳发热。
虚劳在《金匮要略》一书中有专门的章节论述，当然也有很多的经方治疗，但涉及治疗患者虚劳兼腹部不适的经方却不多。我们来看看《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中涉及虚劳兼腹部不适的条文：
1.“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
2.“虚劳里急，诸不足，*芪建中汤主之。于小建中汤内加*芪一两半，余依上法。气短胸满者，加生姜，腹满者，去枣加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。”
.“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”
根据以上的条文来分析本医案中的患者，可以很明显地看出，八味肾气丸证不符合患者的症状表现，因为患者无腰痛和小便不利的症状。患者腹部不适感（腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散）属里急的范畴。这样看来，与患者症状相符的为小建中汤证及*芪建中汤证。需要注意的是，医案描述患者“口不渴”，但不代表患者一定没有咽干口燥的症状。
那小建中汤证与*芪建中汤证又如何鉴别呢？很简单，*芪建中汤不过是在小建中汤的基础上多了一味*芪而已，只要搞清楚为什么加*芪就可以了。
我们都知道，*芪通荣卫之气，桂枝也通荣卫之气，而*芪与桂枝的区别在于：桂枝通荣卫以驱荣卫中的邪气为主；*芪通荣卫是补荣卫之气不足。也就是说，此荣卫之气不通不是因为有病邪，而是荣卫之气本身不足导致的不通，这时候就要用*芪了。
其实，*芪通荣卫之气的根源在于它能利三焦之气、提升脾气促进中焦之气化，以生气血。
再看此患者有饮食衰减的症状，说明其中焦之气化生气血的能力已有不足。以此得知，患者的虚劳发热是由于其中焦之气不足以化生气血，属表（荣卫之气）里（中焦之气）均不足，也就是*芪建中汤证所说的“诸不足”，所以此患者应该用*芪建中汤治疗。
为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热，当用东垣“甘温除大热”之法。
疏补中益气汤加生甘草。*芪20克，*参15克，炙甘草5克，生甘草5克，白术12克，当归12克，陈皮8克，升麻克，柴胡6克，生姜片，大枣12枚。服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服五剂，午后发热及腹中灼热等症均愈。
该医生开出的是补中益气汤，其治疗是以“补中”为主，而我们的分析结论是应该以“建中”为主。
那么补中与建中有何区别呢？“建中”侧重于建中焦之气促进其化生气血，所以用药只此七味：*芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖；而“补中”则是侧重于健脾及提升脾气，所以用了十二味药。
相比较而言，补中益气汤治疗的疾病，症状表现似乎应该更重一些。这个患者的二便尚可，其他无不适，所以选用*芪建中汤应该是更精确。小病大治不见得会有满意的疗效，况且往往会事与愿违。
需要注意的是，如果患者腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散，而且还伴有下坠感，有便溏，口渴等症状，那就一定要选用补中益气汤了。以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》
三 午后低热张某，男，71岁。4年5月4日初诊。因高血压心脏病，服进口扩张血管药过量，至午后低热不退。体温徘徊在7.5～8℃，口中干渴，频频饮水不解。短气乏力，气逆欲吐，汗出，不思饮食，头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔，脉来细数。
如果单看患者午后低热不退、口中干渴、频频饮水不解的症状，表明是阳明有热，而且这个热是实热，应该用白虎汤治疗。何谓阳明？阳明包括人体的手阳明大肠经、足阳明胃经；在脏腑，胃家（胃、大肠）属阳明。
可是再看其短气乏力，气逆欲吐，不思饮食的症状，则不单纯的是阳明有热了，而且这个热也不是实热了，是什么呢？是阳明胃家虚热。
何谓实热？又何谓虚热？举个例子，拿我们平常烧开水来说，有的时候水很快就烧开是火比较大，有的时候水很快就烧开是水加得比较少。而实热就好比是火太大、太过，治疗要以泻为主；虚热就好比是水太少，为水不及，治疗要以补为主。
对应人体来说也是如此。阳明实热是由于阳明的火太大引起的，而阳明虚热则是因为阳明的水不足引起的。
阳明实热应该以泻火攻下为主，譬如白虎汤、白虎加人参汤、调胃承气汤等。
阳明虚热则应该以补虚清热为主，譬如竹叶石膏汤等。
当然，这些汤方使用时都需要辨证分析才行，有其证才能用其方，而不是盲目照搬。
最后看其脉象为脉细数，脉细为津液不足，脉数为有热，脉细数则为津液不足引起的虚热之象。若是脉洪大，则是实热之象了。
综合上述症状判断，患者的表现乃津液不足、气虚有热之象，所以这个患者应该用竹叶石膏汤。
《伤寒论》第97条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”竹叶石膏汤是在白虎汤的基础上加了竹叶、麦冬、人参以补充津液；加了半夏，意在降逆；因为是虚热，所以去掉了知母。
这里需要注意的是，竹叶石膏汤的煎法比较特别：“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成，去米，温服一升，日三服。”
意思是：先用十份水煮竹叶、石膏、半夏、人参、炙甘草、麦冬这六味药，煮一阵子后，剩六份水，这时去掉药渣，再放入粳米，煮到米熟后，汤成去米。也就是说先煮药，药煮好后去药渣，后下粳米，待米煮熟后，去米再服用。
为什么这样煎呢？粳米的作用为益气、止烦、止泄。仲景在《伤寒论》中用粳米者，有六个汤方（白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤、桃花汤、竹叶石膏汤），煮法分三种：
1.米药俱下。于白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤可见。
2.先煮米汁，后入他药。于桃花汤可见。
.先煮药，后煮米。于竹叶石膏汤可见。
为什么非要如此煎煮呢？先煮米，则粳米煮的时间长，气散而味全，以止泻为主；后煮米，则粳米煮的时间短，味寡而气全，以益气为主；药、米同时煎，则气味均衡，以止烦为主。所以，汤方的煎煮方法非常重要，其在一定程度上决定着疗效的好坏，无论医生还是患者都不能忽视。
还有一种患者午后发低热不用服药的情况必须注意，《伤寒论》第98条：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”
就是患者本来病已经好了，又出现了午后发低热或微烦的症状，这是为什么呢？因为患者病刚好就吃得太多或吃得太补，脾胃之气还没有完全恢复，不能运化，这种情况下减少食量，尽量吃容易消化的东西即可，不必服药。
辨证属于阳明气阴两虚，虚热上扰之证。治当补气阴，清虚热。方用竹叶石膏汤：竹叶12克，生石膏40克，麦冬0克，*参15克，炙甘草10克，半夏12克，粳米20克。服五剂则热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食。
惟余心烦少寐未去。上方加*连8克，阿胶10克以滋阴降火；服七剂，诸症得安。
医案中医生开出的正是竹叶石膏汤，五剂热退后只剩下心烦少寐一症，于是又在原方中加了*连、阿胶以解少阴之热。以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》
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