导语
由于器官来源的短缺，器官移植供者的标准有所扩大。接受扩大标准供体移植的受者可能与标准受者的预后存在差异。
泌尿系统并发症是肾移植受者中的常见并发症。在UNyCORT研究中，MesnardB等人评估了扩大标准供体肾移植受者中，泌尿系统并发症的发生风险及预测因素，并比较了不同供体类型对受者预后的影响。今天小新就为您详细解读该研究的背景、方法、结果及结论1。
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-背景-
肾移植是终末期肾脏病替代治疗的金标准。移植等候名单上的患者数量逐年增加，对应的，扩大标准供者（ECD）来源供肾的比例也不断增加。但此类供肾的移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应发生和长期移植肾功能下降的风险更高。
泌尿系统并发症在肾移植手术中非常常见，影响移植物的存活。多数情况下，这些并发症需要再次手术干预，不仅增加受者经济支出，甚至可能导致移植失败。明确其危险因素对优化移植过程和合理预防至关重要。迄今为止，尚无研究对ECD肾移植的泌尿系统并发症发生率进行详细评估。基于这些原因，本研究就边缘供肾（ECD、可控和不可控的心脏死亡供体[DCD]*）移植中泌尿系统并发症的发生情况进行了探索，并比较了有/无泌尿系统并发症的边缘供肾受者在移植1年后的长期移植结局。
*可控DCD是指心脏停止跳动是可预见的DCD，不可控DCD是指心脏停止跳动是不可预见（猝死）的DCD
-方法-
UNyCORT是一项大型法国肾移植受者队列中进行的多中心流行病学分析研究。研究纳入年1月1日至年1月1日期间DIVAT数据库（法国多中心肾、胰腺移植医疗数据库）中的所有肾移植受者，约占法国肾移植受者的三分之一。由临床研究人员独立地前瞻性收集术后随访关键日期的详尽数据。排除移植时年龄18岁、随访时间1年、双肾移植、胰肾联合移植的受者。最终共10,例受者纳入分析。
根据美国器官共享联合网络（UNOS）的标准定义ECD，即：所有≥60岁的供者，或年龄为50~59岁且满足：1.高血压、2.肌酐水平≥μMol/L、3.脑血管原因导致的死亡以上三个标准中的2条。收集并分析术后第一年的泌尿系统并发症，进行单因素和多因素分析，并对供体类型进行分层分析，以寻找独立预测因素。移植失败定义为：需要长期透析的移植物失功或再次移植。
-结果-
人群特征
?83.4%为死亡供体移植，16.6%为活体供体（LD）移植；死亡供体中，例为不可控DCD、93例为可控DCD、例为ECD。
?总研究人群中，移植术后泌尿系统并发症发生率为16.3%（中位发生时间31天），其中输尿管狭窄是最常见的泌尿系并发症，1年发生率为5.16%；其次是输尿管瘘（3.83%）和膀胱输尿管返流（1.44%）。
供体类型与泌尿系统并发症的关系
?单变量分析显示：与标准供体（SCD）受者相比，ECD肾移植受者的泌尿系统并发症风险显著增加（OR1.66;95%CI1.47-1.88;P＜0.）；
?单变量分析显示：与脑死亡供体（DBD）的受者相比，不可控DCD受者（OR0.59;95%CI0.38-0.93;P=0.）和LD受者（OR0.81;95%CI0.69-0.95;P=0.）的泌尿系统并发症风险显著降低，而可控DCD无显著差异（P=0.）；
?多变量分析显示：仅ECD供体与泌尿系统并发症的发生显著相关（OR1.50;95%CI1.31-1.71;P＜0.）。
肾移植受者泌尿系统并发症的其他影响因素
?单变量分析中，与泌尿系统并发症发生相关的其他因素见表1。其中，内置输尿管支架在多变量分析中也与泌尿系统并发症发生率降低相关（OR0.76;95%CI0.64-0.91;P=0.）：内置输尿管支架（JJ型）的置入可显著降低25.3%的泌尿系统并发症相对风险。
伴有泌尿系统并发症的受者的移植失败率
?平均随访时间为58.3个月（4.9年）。KaplanMeier分析显示：移植后1年内出现泌尿系统并发症与1年后移植失败的发生无关。
?对不同供体类型进行分层分析，仍可得出：泌尿系统并发症的出现与移植失败的发生之间也没有显著的统计学相关性（图1）。
图1.不同供体类型受者的移植肾存活率
-结论-
ECD供肾与移植术后1年内发生泌尿系统并发症的风险增加相关，其中最常见的并发症为输尿管狭窄和输尿管瘘。接受ECD供体肾移植的受者可能需要进行更密切的泌尿系统监测并采取系统性预防措施。
-讨论-
这是首个在大型、多中心、近期、边缘供肾队列中分析泌尿系统并发症的研究；由于定义较宽泛，本研究中并发症的发生率似乎偏高。此外，研究还发现：内置输尿管支架对狭窄和尿瘘的发生具有保护作用，且独立于ECD状态；而不可控DCD、可控DCD、DBD和LD则与移植后1年内的泌尿系统并发症风险之间无显著相关性。鉴于研究中DCD数量较少，这些结果需要进一步验证。
尽管缺乏统计学意义，但1年内发生泌尿系统并发症（尤其是输尿管狭窄或反流）的受者1年后移植失败的风险可能增加；生存曲线从第7年开始分叉，说明泌尿系统并发症对长期移植结局可能有影响。
该研究的优势在于纳入了大量的患者，是研究泌尿系统并发症的已知最大队列。第二大研究队列为Karam等对~年间例肾移植受者进行的分析，分析发现泌尿系统并发症主要与供者年龄和移植肾功能延迟恢复相关；并且移植动脉数量与输尿管狭窄、CMV感染与输尿管坏死之间存在相关性2,3。
对于ECD肾移植受者，可能需针对泌尿系统并发症采取预防措施，包括内置双J输尿管支架的使用、ECD供体肾盂与自体输尿管的系统性吻合、泌尿系统的密切监测，以及对受者的适当提醒。
参考文献：
1.MesnardB,LeroyM,HunterJ,etal.Kidneytransplantationfromexpandedcriteriadonors:anincreasedriskofurinary