诊治医生：尹周安
医案整理：胡玉星
图文编辑：芦易
责任主编：张凌瑶
?基本信息?
杨某某男67岁
衡阳人
?主诉?
反复腰痛伴小便改变10年余
首诊
-7-30
现在症患者诉无明显诱因反复出现腰痛，尿频，并偶有血尿，多次肾B超提示：双肾多发结石并肾积水。近日再次出现腰痛，并加重。目前小便*、夜尿多。疲乏明显，落座即打瞌睡，伴头晕耳鸣，听力明显下降。
舌脉：舌淡胖，苔薄白，中根部稍偏厚。脉弦，浮取搏指，沉取无力右脉搏指甚于左。
辨证处方①补中益气汤+乌药、金钱草*14付（目前先以消除肾积水为主）
②必要时手术取石。
③复查B超、尿常规及肾功能。
④多饮水，服药期间出现腰痛可能为结石下移。
二诊
-8-13
刻下症见服上方腰痛发作已明显减少，精神明显转佳，未再出现血尿。近半年来，体力明显下降，曾出现昏仆倒地，食欲下降，晨起口干，稍感形寒畏冷。
舌脉：舌淡红，苔薄白，舌苔根部偏*腻，脉大，沉取无力，双尺部尤为明显，且舌下瘀斑瘀点。
辨证处方①补中益气汤合滋肾通关丸*14付
②自备金匮肾气丸（每日两次）
补记：患者还在进一步治疗当中，虽然自觉症状明显改善，但双肾结石尚未打下来，正可谓“革命尚未成功”，后续治疗依旧繁重！嘱咐定期复查双肾彩超，必要时手术取石，再中医调治亦可！
一笑堂主人按语
此病人患有双肾结石并肾积水，脉浮取搏指，苔*白而腻，且舌下瘀斑瘀点，若根据其脉象、舌象极易被误诊为湿、热、瘀的实证，但其本质为虚证，在临床治疗上恐犯“虚虚实实”之误，故以此记之。
一、病因病机
其人为什么会出现双肾多发结石并肾积水呢？
西医学中导致肾结石的病因很多,身体的代谢异常，尿路的梗阻、感染、异物、药物使用是其常见病因。肾积水是指由于尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高导致肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退。其可为肾结石引起的继发性肾积水。
《灵枢·口问》：“中气不足，溲便为之变。”《通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病。”其人小便频数，疲乏嗜睡，头晕耳鸣，听力下降乃是中气虚之象；且既往多年劳作辛苦，久为虚劳。故知其肾结石伴肾积水可能是中气不足所致。
其苔中根部腻，且有结石、积水可知下焦存湿邪日久。究其原因可能有二：其一，因虚致实，此人已成虚劳，气虚津停生湿，气虚成瘀，久羁中下焦乃成有形之物，如肾结石、肾积水等，湿郁化火，故其苔中根部*腻。其二，因实致虚，此人中下焦湿热，病久伤气，形成虚实夹杂之证。
其脉象亦极具特点：
首诊时其脉弦，浮取搏指，但重按无力，此乃虚劳之脉。如《金匮要略·血痹虚劳病脉诊并治第六》中所言：“脉大为劳，极虚亦为劳”。陈修园《时方歌括》中言：“补中益气汤治阴虚（太阴）内热，头痛口渴，表热自汗，不任风寒，脉洪大，心烦不安，四肢困倦，懒于言语，无气以动，动则气高而喘”此处的“脉洪大”正如《金匮要略》中所言“脉大为劳”。
其右脉搏指甚于左，右脉主肺、脾、命门，肺为水之上源，失通调水道、脾失健运生湿，命门火衰则易生湿浊。二诊时脉浮大，双尺部尤为明显，提示有肾阴虚有热。
脾失健运生湿、生食积，故其人纳差、苔中根部腻；气虚血行无力而成瘀，故其舌下可见瘀斑瘀点，此皆因虚致实，非独实证也。
二、治疗
当前以扶助正气补中气为主，体虚不可妄攻。补中气以行气，气行则水行以疗肾积水、小便频数；气行则推动有力，有利于肾结石的下移；气行则血行，其瘀血自然会有所改善，后期再兼顾其瘀血即可。此类患者后期需要积极配合治疗，恐将来出现气虚血瘀所致的中风。
三、遣方用药
首诊予补中益气汤加乌药、金钱草。乌药配金钱草是朱良春先生用药经验，乌药理气止痛走下焦，若有寒象可入肉桂，如缩泉丸中亦取乌药理下焦之气；金钱草是治疗结石的常用药，从现代医学的角度而言，结石易有感染，故稍入金钱草。
根据“中气不足，溲便为之变”故由此引申补中益气汤可治疗腹泻、脱肛、虚秘、小便失禁、尿频、癃闭等病。
二诊时患者腰痛明显减少，精神明显转佳证明了首诊辨证的正确。但此时其人舌苔中根部偏*腻，双尺部无力、加之年老，下焦湿热久稽伤阴，二诊时宜兼顾其肾阴虚有热，故合入滋肾通关丸。
四、学习思考：可以使用济生肾气丸吗？
久久思忖，予济生肾气丸应可取效。但补中益气汤更为合适。
其一：其人主要病机为中气虚，甚则昏仆倒地，类似于现代医学的低血压，补肾气不如补中气之效速。
其二：首诊时其人寒象并不十分明显。
其三：此亦有开上窍以通下窍之妙！陈修园曰：“尿窍一名气门。以尿由气化而出也，气者，阳也；阳得阴则化。若热结下焦，上无口渴之症，以滋肾通关丸清下焦之热；则小便如涌矣。此症若口渴，宜《济生》肾气丸、《金匮》瞿麦丸主之。然又有巧法焉：譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，去其上窍之闭，则水自流矣。用补中益气丸或吐法甚妙。”
故以补中益气汤实属巧妙！
谨以此案记之，恐犯虚虚实实之戒。
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